冠心病
coronary heart diseases

   表示冠状动脉供血减少或中断引起心肌缺血或坏死而导致心脏发生病理变化和功能障碍的一组心脏疾病。多发于40岁以上的人群，男性多于女性，发病的危险因素主要有：高血压、吸烟、高胆固醇血症、糖尿病及遗传倾向等。冠心病是心血管病患者死亡的常见原因。
    病因和病理生理   心脏血液供应来源于冠状动脉，其分为左、右两支，左冠状动脉又分为前降支和回旋支。冠心病的发生与冠状动脉病变的部位、程度、范围等有密切关系。其病因主要是冠状动脉粥样硬化，另外还有冠状动脉痉挛、冠状动脉内膜损伤和冠状动脉内血栓形成等因素。各种病因造成冠状动脉供血不足或中断，加之心肌耗氧增加的因素，造成心肌供氧减少和需氧增加，因此使病变冠脉所支配的心肌组织缺血或坏死，可表现为心绞痛、心肌梗死、心肌扩大、心力衰竭或心律失常等。渡过急性发作期后，缺血者可由供氧增加或需氧减少暂时缓解，坏死组织可由纤维瘢痕修复。
    临床分型   冠心病临床分为以下几型：心绞痛；心肌梗死；猝死；以心力衰竭或心律失常为主要表现者；隐性冠心病。
    辅助检查   主要有以下几项。
   心肌酶学   主要有磷酸肌酸激酶及同功酶、乳酸脱氢酶及同功酶、谷草转氨酶等，均反映心肌细胞的坏死，急性心肌梗死时升高且有动态变化。
    心电图   ①常规心电图。反映心肌缺血或坏死的部位及心律失常的诊断，分析常规心电图应与症状相对照，注意动态演变。②动态心电图。应用改良导联连续记录24小时心电图再分析处理，可发现日常生活情况下心肌缺血及心律失常的情况，及其与症状的关系。还可检出无症状心肌缺血。③运动负荷心电图。以增加心脏负担诱发心肌缺血为目的，用于常规心电图正常而怀疑冠心病的患者。多采用次极量踏车运动试验，但急性心肌梗死、不稳定心绞痛、严重心律失常和心力衰竭患者不宜采用。
    放射性核素   ①心肌灌注显像，可显示急性或陈旧心肌梗死及其部位和范围，结合运动试验诊断心肌缺血，可与冠状动脉造影对照。多用²⁰¹TL或^99mTC-MZBZ。②核素 心腔造影。放射性核素(^99mTC)标记红细胞，心血池显像以测定心脏射血分数及观察室壁运动。
    超声心动图   简便无创伤，可床边检查，显示室壁运动、室壁瘤、乳头肌功能、瓣膜返流及测定心腔大小和射血分数。
    冠状动脉造影   为有创性检查，堪称冠心病诊断的“金标准”。影像直接显示冠状动脉病变的类型、部位、范围、程度及有无侧支循环。通过硝酸甘油试验或麦角酰胺试验诊断有无冠状动脉痉挛。因此，冠状动脉造影可明确冠心病的诊断，为进一步治疗方案的确定提供可靠依据，并且能评价疗效和判断预后。只要操作熟练，冠状动脉造影检查较为安全，较少有并发症。
    诊断   胸痛特征、危险因素、心电图及实验室检查相结合，较易诊断，部分病例尚需放射性核素检查，必要时行冠状动脉造影以明确诊断。以胸痛表现者应与食道疾病、胸壁病变、心包疾患、主动脉夹层相鉴别；以心衰表现者，应与心肌病鉴别；以心律失常为主要表现者应注意与其他心脏病及无害心律失常鉴别。
    治疗   以一般治疗为基础，去除危险因素，避免各种诱因，减轻体重，合理饮食，配合以下3种治疗方案，使冠心病的发病率和死亡率均有明显下降：①药物治疗。目的是中止或缓解症状，预防发作。主要药物：硝酸酯类（硝酸甘油、消心痛等）、β受体阻滞剂(氨酰心安、倍他乐克等)、钙离子拮抗剂(心痛定、硫氮唑酮等)、血管紧张素转换酶抑制剂(巯甲丙脯氨酸、依那普利等)、降血脂药物（多稀康、美降脂等）、抗血小板聚集的药物(阿司匹林、潘生丁等)以及急性心肌梗死时应用的溶栓药物(尿激酶、链激酶等)和各种抗心律失常及强心苷类药物。②介入性治疗。是冠心病治疗最重要进展之一。经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）是介入性治疗的主要手段。PTCA是利用能加压球囊的扩张导管将病变血管扩张，使狭窄减少或消失，从根本上改善心肌供血情况。PTCA治疗成功率达95％以上，随着技术的进步适应症也不断增加，严重并发症发生率小于40％，但有一定的再狭窄率(10％～20％)。其他介入性治疗措施包括：冠脉内膜旋切术、冠脉支架、激光冠脉成形术、慢速冠脉旋切成形术和快速旋切成形术。这些介入手段可提高PTCA的成功率，减少并发症，极大地扩展了介入性治疗的适用范围。③外科治疗。应用手术的方法建立一个冠脉阻塞区域的旁路，使血流到达病变远端供应缺血心肌。搭桥术可以解除症状，延长生命。多采用主动脉椧浦泊笠猜鰲冠状动脉旁路，也有内乳动脉一冠脉旁路。心功能良好者，手术死亡率小于2.5%。心功能低下、冠状动脉弥漫性病变或年龄大于70岁者，死亡率明显增加。
    二期预防   二期预防是冠心病研究的热点。采用药物或非药物的手段，减缓冠脉病变的进展，提高生活质量，降低近期及远期死亡率。用于二期预防的药物尚在观察中，如β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂。